Blog

Jun 05, 2023

Insuffisance cervicale et traumatisme : aperçus du diagnostic et de la prise en charge

L'insuffisance cervicale (IC), également connue sous le nom de col incompétent, est une complication obstétricale dans laquelle le col est incapable de supporter une grossesse à terme. Cette condition est caractérisée par une histoire

L'insuffisance cervicale (IC), également connue sous le nom de col incompétent, est une complication obstétricale dans laquelle le col est incapable de supporter une grossesse à terme. Cette affection se caractérise par des antécédents de fausses couches récurrentes au cours du deuxième ou du début du troisième trimestre, sans autre cause. On estime que la prévalence de l’insuffisance cervicale affecte 0,5 % de la population obstétricale générale et 8 % des patientes ayant des antécédents de fausses couches au milieu du trimestre (âge gestationnel d’environ 16 à 24 semaines).1

La physiopathologie de l'IC n'est pas bien comprise, bien que toutes les causes soient liées à une altération de la structure ou de la fonction du col de l'utérus. Les causes congénitales d'IC ​​comprennent les anomalies de Müller, les carences en collagène et en élastine (par exemple, syndrome d'Ehlers-Danlos ou de Marfan), d'autres malformations utérines et l'exposition au diéthylstilbestrol (DES).1 Les causes acquises comprennent un traumatisme cervical subi lors d'un accouchement précédent, une procédure d'excision électrochirurgicale à l'anse. (LEEP), la conisation cervicale et la dilatation mécanique pendant la procédure d'évacuation utérine.1,2

Un autre facteur de risque d'IC ​​est le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK). Le mécanisme de l’hyperandrogénie et son effet sur la maturation cervicale ne sont pas entièrement compris. Cependant, les patientes atteintes du SOPK et d'une résistance à l'insuline associée courent un risque accru d'issues négatives de la grossesse, notamment le développement d'une IC au début de la grossesse et une interruption de grossesse à un âge gestationnel plus précoce.3 Les personnes atteintes du SOPK peuvent avoir besoin d'une surveillance cervicale accrue au cours du deuxième trimestre de la grossesse. .4,5

Les patientes atteintes d'IC ​​présentent généralement des antécédents d'au moins une fausse couche caractérisée par une dilatation cervicale précoce sans contractions utérines, douleur ou autres signes de travail. Un trouble du tissu conjonctif ou des antécédents de traumatisme cervical soutiennent le diagnostic.1

Les symptômes de l'IC sont une pression ou des crampes abdominales, des maux de dos, une pression pelvienne, une augmentation du volume des pertes vaginales (muqueuses, aqueuses, légères pertes sanglantes) ou des saignements.1,6 L'examen physique doit inclure un examen manuel et au spéculum pour rechercher une dilatation cervicale, prolapsus du fœtus ou des membranes et écoulement purulent indiquant une infection.

Auparavant, le diagnostic de l'IC était difficile en raison de l'absence de critères diagnostiques définis.1,2 S'appuyant sur une approche plus contemporaine, Roman et al. ont noté que les patientes avec ou sans fausse couche antérieure pouvaient recevoir un diagnostic d'IC.8 Sur la base de leurs critères, Le diagnostic d’IC peut être posé à l’aide des antécédents, de l’examen physique ou des résultats de l’échographie7 :

La courte longueur cervicale est une constatation importante à l’échographie et est caractéristique de l’IC. Cependant, Brown et al. ont noté que la découverte d'un col court à l'échographie ne devrait pas être utilisée seule pour diagnostiquer une IC, car un col court est également un prédicteur d'un travail prématuré en général.8 D'autres résultats échographiques prédictifs d'une IC et d'un travail prématuré comprennent l'effacement du col (entonnoir). ) et saillie des membranes amniotiques supérieure ou égale à 5 mm dans l'orifice interne (OS).9 Mancuso et al. ont également noté qu'un entonnoir en forme de U était associé à un accouchement plus précoce qu'un entonnoir en forme de V.9.

Une anamnèse médicale approfondie doit être recueillie lors de l'évaluation initiale de la grossesse afin d'identifier tout facteur de risque d'IC ​​(Tableau).10-13 Ceci est important, en particulier s'il s'agit de la première grossesse de la patiente. Lors du premier rendez-vous obstétrical, une analyse d'urine et des cultures vaginales doivent être effectuées. Les personnes ayant des antécédents d’IC courent un risque plus élevé d’infection en raison d’une intégrité cervicale compromise.10 La vaginose bactérienne (une prolifération de bactéries vaginales normales) a été associée à la PTB et peut augmenter le risque d’accouchement prématuré. Les lignes directrices de 2020 du Groupe de travail préventif des États-Unis (USPSTF) déclarent que « le dépistage de la vaginose bactérienne asymptomatique chez les femmes enceintes ne présentant pas de risque accru d’accouchement prématuré n’a aucun avantage net dans la prévention de l’accouchement prématuré.… Pour les personnes enceintes présentant un risque accru d’accouchement prématuré. , les preuves sont contradictoires et insuffisantes, et la balance entre les avantages et les inconvénients ne peut être déterminée. »11 Au cours du deuxième trimestre, le dépistage de la longueur du col de l’utérus est recommandé pour les personnes enceintes ayant une grossesse unique et des antécédents d’accouchement prématuré spontané.12